第773章 773.过命的交情（2 / 2）

?CPI已经彻底改变了NSCLC的治疗，大多数新诊断的晚期NSCLC患者适合使用PD-1或PD-L1抗体进行治疗，无论是作为单一疗法还是联合疗法。

?IMpower150研究旨在评估PD-L1阻断与化疗和抗VEGF的免疫调节作用的临床益处。总共1，202名患者被随机分配到三组之一接受：阿特珠单抗加卡铂-紫杉醇，阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂-紫杉醇，贝伐单抗加卡铂-紫杉醇。

?与接受BCP治疗的患者相比，接受ABCP治疗的患者的PFS和OS得到改善，ORR（次要终点）也有所增加（分别为64%与48%）。无论PD-L1表达水平、基线肝转移的存在和EGFRALK基因改变。

?相对于BCP，ABCP治疗显着改善了EGFR突变或肝转移患者的PFS和OS，但在这些重要的临床亚组中，ACP方案与BCP相比并未显示出改善的PFS或生存率。

这些数据表明，除了atezolizumab和化疗外，还需要通过抑制血管生成和逆转TME中VEGF驱动的免疫抑制的贝伐单抗，以在携带EGFR突变或肝转移的NSCLC患者中释放临床有效的抗癌免疫。

?PD-(L)1和VEGF通路的联合阻断代表了癌症治疗的重大治疗进展。VEGF的免疫调节作用现在已被临床前和转化研究以及随机临床试验的数据充分描述，为继续研究整个癌症谱的抗VEGF和免疫检查点疗法提供了令人信服的理由。正在进行的试验将继续辨别支持这种治疗方法的免疫机制，并将进一步描述这种方法治疗癌症的临床益处。

目的：尽管EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)在EGFR突变的非小细胞肺癌(NSCLC)中的作用已经确立，但不可避免地会产生耐药性，治疗方案很少，尤其是在EGFRT790M阴性耐药的NSCLC中。

实验设计：我们对59例第一代和第二代EGFRTKI耐药的转移性非小细胞肺癌患者进行了全外显子组和转录组分析，以表征和比较T790M阳性(T790M+)和阴性(T790M-)疾病中介导耐药性的分子改变。

结果：转录分析显示，在T790M肿瘤中，腺癌家族基因的表达普遍缺失，多重免疫组化的正交分析证实了这一点。T790M-肿瘤具有丰富的基因组特征，如TP53突变、3Q染色体扩增、全基因组倍增和非老化突变特征。几乎一半的耐药肿瘤被进一步归类为免疫性肿瘤，临床结果取决于免疫细胞浸润状态和T790M状态。最后，使用贝叶斯统计方法，我们探索了如何使用综合的基因组和转录图谱来预测T790M-和T790M+疾病。

在非小细胞肺癌(NSCLC)中，激活EGFR基因的驱动突变代表了最常见的可操作的治疗改变。EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)是晚期或转移性EGFR突变非小细胞肺癌一线治疗的标准药物。先期治疗模式包括第一代(1G；erlotinib，gefitinib)、第二代(2G；afatinib，dacomitinib)或第三代(3G；osimertinib)EGFRTKI，单独或与其他疗法联合使用。然而，尽管应答率高达80%，但在中位数10至17个月(1至4个月)后不可避免地会出现耐药性。

最近的试验表明，与1GEGFRTKI相比，预先联合铂双联化疗和EGFRTKI、联合抗血管生成剂和EGFRTKI以及单独使用dacomitinib或Osimertinib可改善疗效。一项观察性研究还表明，在Osimertinib之后使用afatinib的序贯治疗策略可能会改善相当大比例的患者的结果。重要的是，一线Osimertinib在许多国家仍然没有得到报销，而且Osimertinib缺乏成本效益已经在许多不同的医疗系统中得到证明，包括美国。综上所述，这说明EGFR突变的非小细胞肺癌的治疗选择和排序越来越复杂，关于最佳一线治疗的争论还在继续。最终，结合临床和分子特征改进患者选择将是优化治疗策略的关键。

对1G和2GEGFRTKI耐药的最常见机制是EGFRT790M“看门”突变，它出现在50%到60%的患者中。Osimertinib对T790M具有高选择性，最初被开发并被批准用于治疗T790M阳性(T790M+)耐药性。其余患者以及接受3GEGFRTKI治疗的患者的耐药机制被认为是多样化的，包括旁路信号通路的激活，如MET或HER2扩增，罕见的通过小细胞转化或上皮-间充质转化的表型改变，以及其他致癌驱动因素的改变，如BRAF，KRAS和RET，或EGFRC797S突变。总体而言，T790M阴性(T790M?)EGFRTKI耐药仍然是一个有重大医疗需求的患者群体。目前的治疗选择主要局限于细胞毒性化疗，免疫检查点抑制剂的反应率较低。尽管上述先前的研究已经确定了与抗药性有关的假定的基因组改变，但这些方法在很大程度上局限于利用靶向面板进行基因组图谱分析，或者在没有伴随基因组分析的情况下进行转录图谱分析。重要的是，在抗性发生时，缺乏无偏移和完整的分子图谱研究，用于联合描述支撑抗性状态的基因组和转录特征。

在这里，通过对59例1G2GTKI耐药的EGFR突变的NSCLC患者的全外显子组和转录组的分析，我们首次提出了EGFRTKI耐药的基因组和转录综合描述。我们首先分析了特定的基因改变与耐药性发生反复相关的程度，重新评估了先前报道的许多EGFRT790M突变以外的遗传耐药性机制的统计证据。通过对T790M+(63%)和T790M?(37%)队列的进一步对比，我们描绘了这两种不同抗性状态背后的基因组和转录改变。值得注意的是，这在T790M?病例中显示了频繁和广泛的去分化和谱系可塑性。此外，我们探索了EGFRTKI耐药的免疫格局，显示许多T790M?样本是“热”肿瘤，在一线EGFRTKI上进展时间较短，这表明在这组EGFRTKI耐药肿瘤中，免疫微环境具有靶向和调节作用。